介護保険負担限度額認定申請書


申請書名 介護保険負担限度額認定申請書
用紙サイズ A4
事務の根拠 介護保険適用の施設(特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)の入所中(又は短期入所中)の食費・居住費(滞在費)の負担軽減の申請書。
担当部署 健康福祉部介護福祉課(洲本市役所内) 電話:22-9333
五色総合事務所窓口サービス課(洲本市五色庁舎内)  電話:33-1922
事務の流れ 1.申請者が「介護保険負担限度額認定申請書」と金融機関等への照会に対する「同意書」に必要事項(住所・氏名・生年月日・性別、介護保険施設の名称等、入所年月日、減額申請事由等)を記入し、預貯金等の残高を確認できる書類と併せて提出します。

2.受付において申請者の資格の確認及び、その属する世帯の所得分布状況を確認します。

3.申請者に介護保険負担限度額決定通知書を送付します。なお、承認した場合は認定証を交付します。

 




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