介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書


申請書名 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模)
用紙サイズ A4
事務の根拠 介護保険の在宅サービスを利用するために、月々の居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者の介護支援専門員(ケアマネージャー)に依頼し、市へ依頼した旨の届出書。
担当部署 健康福祉部介護福祉課(洲本市役所内) 電話:22-9333
五色総合事務所窓口サービス課(洲本市五色庁舎内) 電話:33-1922
事務の流れ 1.申請者が「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」(又は介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書)に必要事項(住所・氏名・生年月日・性別、居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する事業者等)を記入し、介護保険被保険者証を添えて提出します。

2.受付において申請書に記載の事業者に確認をします。

3.介護保険被保険者証に居宅介護支援事業者名(又は介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書)を記入の上、申請者に交付します。

 




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