介護保険要介護認定・要支援認定申請書


申請書名 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・変更・更新)

(別紙)連絡票
用紙サイズ A4
事務の根拠 介護保険サービスを利用する際の目安となる、要介護度の認定を受けるための申請書です。
担当部署 健康福祉部介護福祉課(洲本市役所内) 電話:22-9333
五色総合事務所窓口サービス課(洲本市五色庁舎内)  電話:33-1922
事務の流れ 1.申請者が「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」に必要事項(住所・氏名・生年月日・性別・医療機関及び主治医・本人の同意欄等)を記入してもらいます。

2.受付において申請者の資格の確認をします。

 申請者が65歳以上(第1号被保険者)の場合は、介護保険被保険者証を添付してもらいます。

 申請者が40歳〜64歳(第2号被保険者)の場合は、医療保険被保険者証等を提示してもらい、医療保険者名及び特定疾病名の確認をします。(新規申請の場合、別途、介護保険被保険者証交付申請書の提出も必要となります。)

3.介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)を交付します。
 備考 ※郵送で申請される場合は、(別紙)連絡票を記入のうえ、申請書に添付して提出してください。 

 




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