要介護認定等資料の情報提供申請書


申請書名 要介護認定等資料の情報提供申請書

様式第2号
用紙サイズ A4
事務の根拠 洲本市要介護認定等に係る情報提供に関する要綱第5条
担当部署 健康福祉部介護福祉課介護保険係 電話:22-9333
事務の流れ 居宅介護支援事業所や介護保険施設等が、要介護・要支援認定者のケアプラン作成等に必要な資料の提供を受けるために必要な申請書です。(情報の提供は利用者が要介護認定等申請書において提供に同意している場合に限ります。)

※予防給付の該当者(要支援1・要支援2)の場合、地域包括支援センターより情報提供いたしますので、地域包括支援センター(26-3120)にお問い合わせください。

【申請方法】
1.情報提供申請書に必要事項を記入してください。
 (複数の被保険者について情報提供を必要とするときは様式第2号
 に必要事項記入押印の上、申請書に添付してください。)
2.居宅サービス計画依頼届出または入所申込書確認の上、情報提供
 させていただきます。

※郵送申請の場合は、返信用封筒に資料送付に必要な郵便料相当
 の郵便切手を貼付し同封してください。

※当該利用者が洲本市外に転出した場合、介護保険サービス利用者
 と資料提供申請者との間で介護保険サービスの契約が締結されて
 いる ことを明らかにする書類が必要となります。(介護保険被保険
 者証、契約書の写し等)

※転入継続の方については、洲本市では提供する資料がないため、
  直接転入前の住所地の市町村にお問い合わせください。

 備考
別記様式裏面にある遵守事項を厳守すること
 

 




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