洲本市禁煙専門外来問診票


申請書名 洲本市禁煙専門外来問診票
用紙サイズ A4
事務の根拠 老人保健法第4条、保険事業実施要領第3-3-(6)、医師法第24条
担当部署 洲本市応急診療所(健康福祉部健康福祉総合センター担当) 
                      電話:24-6340(診療時間)
                         :22-3337(平日昼間)
事務の流れ 1.「洲本市禁煙専門外来問診票」に必要事項を記入下さい。

2.洲本市禁煙専門外来(洲本市応急診療所内)への受診時、受付に提出下さい。引き続いて追加の問診、検査などを行います。

3.記録票を作成し、禁煙指導を行います。

 




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