年　　　月　　　日　　　	
市長	副市長		部長	課長	課長補佐	係長	係	
		総務部
総務課						

年　　月　　日　

　洲本市長　　　　　様

公印管理者　　　　　　　　　　

　次のとおり公印に事故がありましたので、洲本市公印規則第５条の規定により届け出ます。	
公印名							
事故内容							
事後の処置							
備考