総務部総務課	部長	課長	課長補佐	係長	係	
年　　月　　日　						
年　　月　　日　

　洲本市長　　　　　様

課長（室長、所長等）　　　　　　　　　

　次の公印の印影を印刷したいので、洲本市公印規則第９条第２項の規定により承認願います。	
公印名							
用途							
印影の寸法							
印刷物の種類							
印刷枚数	※刷込用紙の見本を添付すること。	
印刷方法							
印刷の理由							
＊総務部総務課使用欄
　　　　　年　　月　　日　　□承認　　□不承認
　この承認願の写しの交付をもって通知とします。
理由（不承認の場合）