年　　　月　　　日　　　			
総務部
総務課	部　長	課　長	課長補佐	係　長	係	合議	電算主管課	
									
年　　月　　日　
　洲本市長　　　　　様

課長（室長、所長等）　　　　　　　　　

　次の公印の電子印影を使用したいので、洲本市公印規則第13条第１項の規定により承認願います。	
公印名							
用途							
印影の寸法							
用紙の種別	　改ざん防止用紙　・　準改ざん防止用紙	
用紙の印刷方法及び
枚数（改ざん防止用紙の場合は不要）	※用紙の見本を添付すること。	
電子印影を
用いる理由							
＊総務部総務課使用欄
　　　　年　　月　　日　　□承認　　□不承認
　この承認願の写しの交付をもって通知とします。
理由（不承認の場合）