収入

印紙	
　１　物品名
品　目、規　格、型　式	数量	単　価
(円)	金　額
(円)	摘要	

					

　２　契約金額　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　
　３　納入期限　　　　　　　　　年　　月　　日
　４　納入場所
　５　契約保証金
　　上記の物品供給については検査員の指示に従い、洲本市契約規則の規定を守り、誠実に履行いたします。もし違背することがあったときは、当該規定により処分を受けても異議がありません。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　洲本市長　　　　　様
物品供給者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名