物　品　供　給　完　了　届	
物品名及

び内訳	品名、規格、型式	数量	単価
(円)	金額
(円)	摘要	

						

契約金額	￥	
契約締結	　　　　　　年　　月　　日	
納入期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで	
供給完了	　　　　　　年　　月　　日	

　上記物品納入完了しましたのでお届けします。
　　　　　　年　　月　　日
　洲本市長　　　　　様

供給者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名