工　事　着　手　延　期　届	
工事番号	第　　　　　　　号	
工事場所	洲　本　市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地　　内	
工事名	工　　事	
請負金額	　￥	
工期	当初	着　　手　　　　　　年　　月　　日	
		完　　成　　　　　　年　　月　　日	
	延期	着　　手　　　　　　年　　月　　日	
		完　　成　　　　　　年　　月　　日	
着手延期事由		

　　　　　　年　　月　　日

　洲本市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
工事請負者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名