１　工事場所
　２　工事名
　３　契約金額
　４　工事期限　　　　　　　　　　　　　　　日間
　５　申請理由及び希望期限
　６　摘要（届出時の出来高歩合　％）
　　上記の工事は所定の期限内に完成し難いので、工期の延長を承認くださるよう申請いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　洲本市長　　　　　様
請負者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名