参考様式

　　　洲本市長　　　　　様
提出年月日		
請負者
住　　　所
氏　　　名	　	
工事名		
完成予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
月日
区分						

						
						
（注）工程は、区分ごとに実線で表わすこと。