出来高検査年月日	検　　査　　員　　職　　氏　　名　　印	
年　　月　　日		
工事名		
請負者
住所
氏名		
契約金額・出来高等内訳	契約金額	円	前回まで支払額	円	
	出来高歩合	％	今回支払額	円	
	出来高金額	円	(支払決定額)	円	
	上 記 の 90 ％		差引残額	円	
出 来 高 内 訳 書	
種別	契約金額	出来高金額	残額	出来高歩合
％	備考	

						

						
合計