工事番号	　　第　　　　　号		収　入

印　紙	

１．工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事
２．　　洲本市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内
　　　　　　　　　着工　　　　　　　　年　　　月　　　日
３．工　　　期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　完成　　　　　　　　年　　　月　　　日
４．請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥
５．契約保証金
６．請負代金の請求　　受注者は、工事を完了したときは、工事完了届を提出し、 工事目的物の検査の結果、合格したときは洲本市所定の手続きに従って、請負代金を請求するものとする。
　７．請負代金の支払　　発注者は、前条の規定による請求があったときは、４０日以内に支払うものとする。
　８．補　　　則　　この契約につき紛争が生じたときは、双方協議のうえ定めるものとする。

　　上記の工事については、監督員の指示に従い、洲本市契約規則その他関係法令の規定を　まもり、条項に同意の上、誠実に履行いたします。
　　もし、違背することがあったときは、当該規定により処分を受けても異議がありません。
　　上記確認のため本請書を提出いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　洲本市長　　　　　様

住　所
受注者
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞