第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　（所属）課　長　様

課　　　　　　　長　　　

　下記のとおり行政財産を引き継ぎます。

記

１　物件の所在地

２　物件の表示（明細）

３　引継ぎの年月日

４　契約書（写）、関係図面

５　その他参考事項（書類）