第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　（新）所属課長　様

（旧）所属課長　　　　　　　　　　

　　下記のとおり行政財産を引継ぎします。

記

　１　物件の所在地
　２　物件の表示
　３　所属換の年月日
　４　その他必要事項