年　　月　　日　　

　　　洲本市長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり、行政財産を使用したいので、許可くださるよう申請します。

記

１　行政財産の名称

２　　　〃　　所在

３　使用箇所及び数量

４　使用目的

５　使用期間

６　使 用 料　　ご指示のとおり

７　その他必要事項　誓約書（別添）