年　　月　　日　　

　　　洲本市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号をもって使用許可を受けました次の行政財産を引き続き使用したいので、次のとおり許可くださるよう申請します。

記

　１　行政財産の名称
　２　　 〃 　　所在
　３　使用箇所及び数量
　４　使用目的
　５　使用期間
　６　使 用 料　　ご指示のとおり
　７　その他必要事項　誓約書（別添）