参考様式

誓約書

　洲本市暴力団排除条例を遵守し、暴力団を利することとならないよう措置を講じて暴力団排除に協力するため、下記の事項について誓約します。
　また、裏面役員等一覧表について所轄警察署に照会すること、及び照会で得た情報を洲本市教育長等に提供することについて同意します。
　なお、これらの事項に反する場合、洲本市が行う一切の措置について異議の申立てを行いません。

記

１　洲本市暴力団排除条例（平成25年洲本市条例第２号）。以下「条例」という。）第２条第１号に規定する暴力団又は条例第２条第２号に規定する暴力団員に該当しないこと。
２　条例第２条第３号に規定する暴力団密接関係者に該当しないこと。
３　第三者に使用させる場合にあっては、上記１又は２に該当する者には使用させません。

　　　　　年　　月　　日

　洲本市長　様

　　　　　　　　　　申請人　住所
　　　　　　　　　　　　　　法人名（団体名）
　　　　　　　　　　　　　　氏名（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

＊申請人が法人等である場合は裏面の「役員等一覧表」に必要事項を記載してください。

（裏面）

役員等一覧表
役職等	氏名	フリガナ	生年月日	性別	
			
年　　月　　日	男　女	
			
年　　月　　日	男　女	
			
年　　月　　日	男　女	
			
年　　月　　日	男　女	
			
年　　月　　日	男　女	
			
年　　月　　日	男　女	
			
年　　月　　日	男　女	
			
年　　月　　日	男　女	
＊　同一の内容であれば、任意の様式での提出も可とします。
＊　上記の個人情報については、目的以外に使用しません。また、その取扱いについては、洲本市個人情報保護条例を遵守し、適正に管理します。