第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　会計管理者　様

総　務　課　長　　　

　下記の証券等を取得したので、保管くださるよう依頼します。

記

１　添付証券等の名称、記号、額面、数量

２　取得年月日及び価格

３　その他参考事項

（会計管理者受領印欄）