第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　（所属）課長　様

総務課長　　　　　　　　　　

　下記のとおり普通財産を引き継ぎます。

記

１　物件の所在地

２　物件の表示（明細）

３　引継ぎの年月日

４　その他参考事項（物件に関する書類）