第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　総務課長　様

課　　長　　　　　　　　　　

　　下記のとおり行政財産の用途を廃止（変更）したいので申出します。

記

　１　物件の所在地
　２　物件の表示（関係書類及び図面添付）
　３　用途廃止（変更）理由及び年月日
　４　その他必要事項
　（注）第45条（用途廃止等の決定）の場合は、用途廃止（変更）後の転用計画又は処分方法を記載し、総務課長より市長の決裁を受ける。