第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　総務課長　様

課　　長　　　　　　　　　　

　　下記のとおり用途廃止財産を引継ぎします。

記

　１　物件の所在地
　２　物件の表示
　３　引継ぎの年月日
　４　その他必要事項