Ｎｏ．　　　　　　　　

火 葬 場 使 用 許 可 申 請 書 （ 汚 物 ）

　　　　　　以下のとおり火葬場を使用したいので、許可を
　　　　　　お願いします。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　申　請　者

　　　　　　　　　　　　　　（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　洲本市長　　　　　　　　　　　　様

使	
区    分	
胞 衣 産 じ ょ く	
死 体 湯 か ん	
 人  体 の 一 部	

	
汚　 物 　の 　類	
汚  物  の  類	

用	
市    民	
　	
　	
　	

料	
市 民 外