年　　月　　日　　
　　　洲本市長　　　　　様
請求者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　
死亡者との続柄　　
　　次のとおり還付くださるよう請求します。
死亡者の氏名		年　　月　　日生まれ	
死亡者の住所		
死亡年月日	年　　　　月　　　　日　	
使用料納入額	円　	
納入年月日	年　　　　月　　　　日　	
還付請求額	円　	
請求事由