年　　月　　日　　
　　　洲本市長　　　　　様
申請者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　
死亡者との続柄　　
　　次のとおり減免くださるよう申請します。
死亡者の氏名		年　　月　　日生まれ	
死亡者の住所		
死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
使用料	円	
減免申請書	（　　　　円×　／10）	
	円	
理由		
添付書類