火葬場使用許可申請書（胎児）	
　	火葬許可　第　　　　　号　　確認印	
父母の本籍	　	
父母の住所	　	
父母の氏名	　	
妊娠月数	　	性別	　	
分べん日時	　	
分べんの場所	　	
火葬場	火葬の場所		
	火葬予定時間		
	窯番号		
	骨揚予定時間		
申請者の住所氏名	住所		
及　　び	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
胎児との続柄	続柄	　	
　上記のとおり使用したいので許可願います。	
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　　　　　　兵庫県洲本市長　　　　　　　　　　　　　　　　　様	

火　　葬　　場　　使　　用　　料	
区分	大人	小人	胎児／死産児	その他（　　　　　）