Ｎｏ．　　　　　　　　

火 葬 場 使 用 許 可 書（ 汚 物 ）

　　火 葬 場 汚 物 焼 却 炉 の 使 用 を 許 可 し ま す 。
　　

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　申　請　者

　　　　　　　　　　　　（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　産院扱）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　洲本市長　　　　　　　　　　　　　　　　　印

使	
区    分	
胞 衣 産 じ ょ く	
死 体 湯 か ん	
 人  体 の 一 部	

	
汚　 物 　の 　類	
汚  物  の  類	

用	
市    民	
　	
　	
　	

料	
市 民 外	
　	
　	
　	

   使 用 料 金 決 定 額