社会法人等利用者負担軽減対象確認証

（表　面）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏　面）

		　　注　意　事　項

 一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出し
 　てください。
二　対象となるサービスは、介護福祉施設サービス、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス、介護予防短期入所生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業及び第一号通所事業のうち介護予防通所介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る。）です。
 三　この確認証は、都道府県に申出のあった事業者のみ有効です。
 四　前記のサービスの利用者負担額並びにこれらのサービスした場合の食費、居住
 　費（滞在費）及び宿泊費が、前面に記載されているそれぞれの減額割合により減
 　額されます。
 五　介護保険の被保険者の資格がなくなったとき、減額措置の要件に該当しなくな
 　ったとき、又は減額確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町
 　村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
 六　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添え
 　て、市町村にその旨を届け出てください。
 七　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けま
 　す。		
	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証

（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）					

交付年月日　　　平成　　年　　月　　日				
確 認 番 号					
受 給 者	住　　所					
	フリガナ					
	氏　　名					
	生年月日	明治・大正・昭和 　年 　月 　日	性別	男・女				
介護保険被保険者番号					
適用年月日	　平成　　　年　　　月　　　日から				
有効期限	　平成　　　年　　　月　　　日まで				
減額割合	（対象サービス利用者負担）   　　   /100
（食費・居住費等）　　　　　　　　　/100				
発行機関名
及び印					

備考　この証の大きさは、縦128ミリメートル、横91ミリメートルとすること。
　　　発行機関名及び印の項内には、事業実施主体である市町村の市町村コードを記載すること。