社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置）
フリガナ		保険者番号		２	８	２	０	５	３	
氏　　　名		被保険者番号											
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒　　　―

電話番号　（　　　）　　―　　　　	
利用サービス	１　介護老人福祉施設（旧措置入所者への該当　該当・非該当）
２　在宅サービス	
利用者負担額軽減申請理由		
	氏名	生年月日	性別	生計中心者に○をつけてください。	
世　帯　構　成	世帯主		・　・			
			・　・			
	世帯員		・　・			
			・　・			
　洲本市長　様
　　上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の確認を申請します。なお、この認定に係る事務に必要な所得状況等について、関連部署の資料により調査されることに了承します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住　　所
　　　申請者
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号（　　）　　―	
　　※申請書持参者：　　　　　　　　　　　　　　　　※送付先：
　市　記入欄
交付年月日	所得分布の状況等	受　付　印	
　　年　　月　　日	・所得
・扶養
・資産
・預金
・保険料の納付		
適用年月日			
　 年　 月　 日から			
有効年月日			
　 年　 月　 日まで	審査日	／	認定日	／	軽減割合	／