年　　月　　日　　

洲本市長　　　　　　　

社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

　　先に申請のありました、社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		
被保険者番号		

決定年月日	年　　月　　日		
　決　定　事　項	
□　承認する　　□　承認しない	（承認内容）　（対象サービス利用者負担）　　　/100
　　　　　　　（食費・居住費等）　　　　　　　/100
（適用年月日）　　　　年　　月　　日
（有効期限）　　　　　年　　月　　日
（確認番号）

　却下理由