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4回目接種用の接種券一体型予診票の発送について

4回目接種用の接種券一体型予診票の発送について

3回目の新型コロナワクチン接種が確認できた下記の方へ、順次、4回目接種用の接種券一体型予診票を発送します。なお、市が3回目の接種情報を確認できない場合は、接種券一体型予診票の発送ができませんので、発行申請の手続きをしていただく必要があります。

60歳以上の方

3回目接種日から5か月を経過する頃に、順次、接種券一体型予診票を送付していきます。

18歳以上60歳未満の方で、基礎疾患等を有していると受付した方
(令和3年6月に実施した基礎疾患調査において回答いただき受付した方)

初回接種時に市が実施した基礎疾患調査において回答いただいた方で、国の定める基礎疾患等に該当すると認められる方は、3回目接種日から5か月を経過する頃に、順次、接種券一体型予診票を送付していきます。
なお、該当される方には、令和4年6月10日付で緑色の案内通知書を送付しています。緑色の案内通知書がない場合は、以下の「発行申請が必要な方」をご覧ください。

基礎疾患等とは

・慢性の呼吸器の病気
・慢性の心臓病(高血圧を含む)
・慢性の腎臓病
・慢性の肝臓病(肝硬変など)
・インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病、または、他の病気を併発している糖尿病
・血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く)
・免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍含む)
・ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害など)
・染色体異常
・重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害が重複した状態)
・睡眠時無呼吸症候群
・重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院中、精神障害者保健福祉手帳を所持、自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当)または知的障害(療育手帳を所持)
・18歳以上60歳未満であるがBMIが30以上の方、
(参考)BMI=体重(キログラム)÷身長(メートル)÷身長(メートル)
・18歳以上60歳未満であるが、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める方

 

発行申請が必要な方

60歳以上の方で接種を希望する方のうち

・洲本市以外で3回目接種後に洲本市に転入された方
・3回目接種日から5か月を経過しても接種券が届かない方(何らかの理由で接種情報が洲本市に届いていない可能性のある方)

18歳以上60歳未満の方で、基礎疾患等を有する方で接種を希望する方のうち

・令和3年6月に実施した基礎疾患調査に未回答の方
・新型コロナウイルス感染症による重症化リスクが高いと医師が認める方
・洲本市以外で3回目接種後に洲本市に転入された方
・3回目接種日から5か月を経過しても接種券が届かない方(何らかの理由で接種情報が洲本市に届いていない可能性のある方)

申請方法

窓口申請

下記窓口まで本人確認書類(運転免許証・健康保険証等)及び接種済証、接種記録書、接種証明書等を持ってお越しください。

郵送申請

必要書類を下記まで送付してください

【必要書類】
(1)申請書
接種券発行申請書(4回目) [Wordファイル/26KB]
(2)本人確認書類の写し(運転免許証・健康保険証等)
(3)接種済証、接種記録書、接種証明書等の写し

窓口・宛先

〒656-0027 洲本市港2番26号 洲本市 健康福祉部健康増進課 新型コロナワクチン接種担当

メール申請

接種券発行申請書(4回目) [Wordファイル/26KB]に必要事項を入力し、本人確認書類の画像及び接種済証、接種記録書、接種証明書の写しの画像を添付して下記へ送信してください。

メールアドレス info_vaccine@city.sumoto.lg.jp

 

※上記の接種券発行申請書(4回目)への入力アプリ等がない場合は、メール文面に下記を貼り付け、必要事項を記入し、本人確認書類の画像及び接種済証、接種記録書、接種証明書の写しの画像を添付して送信してください。

・申請者氏名:
・住民票に記載の住所:
・生年月日:
・電話番号:
・申請理由:
□ 18~59歳だが、基礎疾患がある等の理由で、4回目接種を希望するため
□ 接種券が届かないため
□ 接種券の紛失・破損
□ 3回目接種後、洲本市へ転入したため
□ その他
・4回目接種となる理由:
□ 60歳以上である
□ 18歳以上60歳未満であるが、基礎疾患があり、通院/入院している
□ 慢性の呼吸器の病気
□ 慢性の心臓病(高血圧を含む。)
□ 慢性の腎臓病      
□ 慢性の肝臓病(肝硬変等)
□ インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病
□ 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。) 
□ 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
□ ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
□ 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患 
□ 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等) 
□ 染色体異常 
□ 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態) 
□ 睡眠時無呼吸症候群 
□ 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院中、精神障害者保健福祉手帳を所持 、自立支援医療〔精神通院医療〕で「重度かつ継続」に該当)や知的障害( 療育手帳を所持)
□ 18歳以上60歳未満であるが、BMIが30以上である
□ 18歳以上60歳未満であるが、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の
□ 重症化リスクが高いと医師に認められた
・3回目接種状況:
※接種済証、接種記録書、接種証明書を提出される方は、本欄は記入不要です。
(1) 接種日 :          年       月       日
(2) ワクチン種類 : □ ファイザー(12歳以上用)   □ 武田/モデルナ  □ 武田(ノババックス)
(3) 接種の方法(当てはまるものにチェック):
□ 市町村の会場や医療機関、職域会場での接種(接種券を送ってきた市町村名:              )
□ その他(具体的に:                    )
 ※ 自衛隊や都道府県が設けた大規模接種会場で接種した方は、「市町村の会場や医療機関、職域会場での接種」を選んでください。