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資格喪失後の受診による医療費の返還について(不当利得返還請求)

 職場の健康保険へ加入した人や洲本市外へ転出された人が、洲本市国民健康保険(以下「国保」という。)の資格がなくなったにもかかわらず、国保の保険証を使用して医療機関等を受診される場合があります。
 この場合、いったん、洲本市国保から医療機関等へかかった医療費の保険給付(7割~9割)分を支払います。しかし、既に洲本市国保の資格がなくなっていますので、洲本市が負担した保険給付分は不当利得となり、民法第703条の規定により国保の世帯主に返還を請求することになります。

 ※民法第703条(不当利得の返還義務)
 法律上の原因なく他人の財産または労務によって利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者は、その利益の存する限度においてこれを返還する義務を負う。

資格喪失後の受診(不当利得)はどんなときに発生する?

  • 会社に就職して職場の健康保険の資格を取得した(手続き中だ)が、保険証の交付が遅れたため、国保の保険証を使ってしまった。
  • 職場の健康保険等にさかのぼって加入または扶養の認定を受けたことにより、国保の資格をさかのぼって喪失した。
  • 職場の健康保険等に加入したが、洲本市への国保の資格喪失届出(手続)が遅れ、その間に国保の保険証を使ってしまった。
  • 洲本市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に洲本市国保の保険証を使ってしまった。

 「会社の保険証が交付される前だったので洲本市国保の保険証を使った」という方が多く見られます。
 新たに健康保険に加入した場合、実際には洲本市国保の資格を喪失していますので、国保の保険証を使用することができません。
 保険証を持たずに医療機関にかからなければならない時は、新しい保険者及び医療機関窓口へ確認をしてください。

医療費の返還とは?

 国民健康保険に加入している人が、医療機関等を受診する際は、窓口で保険証を提示することで窓口での負担が3割(一部2割または1割)となり、残りの7割(一部8割または9割)は、洲本市国民健康保険から医療費の給付分として医療機関等に支払われます。
 このため、国保の資格喪失後の受診により不当利得の該当となった場合は、医療機関等へかかった医療費の給付分7割(一部8割または9割)を洲本市国保に返還していただくことになります。

返還方法

 該当となった人には、洲本市から通知書と納入書が送付されますので、指定期日までにお近くの金融機関(郵便局を除く)で納付してください。
 納付した領収書は、新たに加入した保険者に療養費の請求を行う際に必要です。なくさないよう注意してください。

新たに加入した健康保険の保険者に療養費として請求するには?

 返還した医療費については、診療を受けた日に加入していた健康保険の保険者に対して、受診日の翌日から2年以内に療養費の申請を行えば、払い戻しを受けられる場合があります。
 申請時に必要な書類(申請書)や内容については、事前に勤務先の健康保険担当者等にご確認ください。
 なお、申請の際、必要となる「診療報酬明細書の写し」は、医療費の返還確認後、発行いたします。

保険証は正しく使いましょう

 国保をやめるときや入るときは、基本的に14日以内に届け出を行うことになります。
 資格に変更があった時は、速やかな届け出を行っていただくとともに、保険証を使用する際には、次のことに御注意ください。

  • 医療機関等の受診時には、毎回保険証を提示してください。
  • 就職や扶養に入ることで職場の健康保険に加入したり、市外へ転出するなど、保険証が変更になる場合は、その旨を医療機関等の窓口にお伝えください。
  • 洲本市国保以外の健康保険に加入した場合や市外への転出などにより国民健康保険の資格を喪失する(した)場合は、速やかに保険証を市役所窓口へ返却しましょう。