国民健康保険の高額療養費の算定誤りによる追加支給について

国民健康保険の高額療養費の算定誤りによる追加支給対応について

概要

国民健康保険の高額療養費について、福祉医療費助成の対象者がいる世帯について、算定方法に誤りがあり、支給額に不足があることが判明しました。​現在、対象世帯及び支給額などの詳細確認を進めており、確定次第、対象の方へ追加支給に関するお手続きをご案内いたします。
​対象となる被保険者様及びご家族様には、多大なるご迷惑をおかけしましたことを深くお詫び申し上げますとともに、再発防止に努めてまいります。

​高額療養費制度及び福祉医療費助成制度について

国民健康保険の高額療養費とは、ひと月の医療費の自己負担額が高額になった場合に、世帯主の申請により、後日、自己負担限度額を超えて支払った分が高額療養費として支給される制度です。また、福祉医療費助成制度は、乳幼児や重度障害の方など、一定の要件を満たす方の医療費の一部を市及び県が負担することで医療費の窓口負担が軽減される制度です。

算定誤りの内容

本来、福祉医療費助成制度は国民健康保険等の公的医療保険制度が適用された後の医療費の窓口負担を軽減する制度であるため、高額療養費が福祉医療費助成制度より優先して適用されます。
今回、福祉医療費助成制度を利用した世帯の高額療養費の算定において、被保険者の一部負担金相当額（通常、医療費の３割分又は２割分）をもとに、優先して高額療養費を算定すべきところ、福祉医療費助成後の窓口負担額をもとに高額療養費を算定したことから、支給額に不足が生じました。

​追加支給の対象期間

対象期間　令和３年２月から令和８年２月診療分まで

　※再算定するために必要となる診療報酬明細書（レセプト）の保存期間が５年間のため、
　　算定可能な最大限の期間を対象としています。
　※令和８年３月診療分以降については、正しい算定を行っています。

対象世帯数・金額（令和８年10月16日時点）

　１．世帯数　１４６世帯
　２．金　額　２６２万円（最小支給額１２円　最大支給額２４２，０８７円）

今後の対応

追加支給の方法としましては、追加支給に関する文書（説明文、申請書、返信用封筒）を送付し、申請をもって速やかに追加支給を行います。

再発防止策

法令に基づいた事務執行を徹底するとともに、関連業務についての知識の習得や処理手順の再確認を行い、今後の再発防止と適正な事務処理を徹底してまいります。