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国民健康保険で受けられる給付

 国民健康保険に加入していると、病気やけが・歯の治療等を医療機関で受診したとき、窓口に保険証を提示すれば医療費の一部を負担するだけで医療を受けることができます。
 ただし、次のような場合は、国保で診療を受けられず、全額自己負担となりますのでご注意ください。

  • 健康診断
  • 予防注射
  • 正常な妊娠・分娩
  • 歯列矯正
  • 軽度のわきがやしみの治療
  • 美容整形
  • 経済上の理由による妊娠中絶 など

 業務上の怪我や病気については雇用主が負担すべきものになりますので、国民健康保険ではなく労災保険の対象となります。
 また、犯罪行為・ケンカ・泥酔などの理由による病気やケガについては国保の給付が制限される場合があります。

療養の給付

 病気やけが・歯の治療等を医療機関で受診したとき、窓口に保険証を提示すれば医療費の一部を負担するだけで医療を受けることができます。

療養費の支給

 次のような場合、一旦全額自己負担になりますが、申請により後で国保から保険対象医療費の7割(義務教育就学前の子は8割、高齢受給者は7割、8割)が支給されます。

  • 医師の指示で、はり・きゅう、あんま、マッサージなどの施術を受けたとき
    (申請に必要なもの)
    施術明細書、医師の同意書、領収書、印鑑、保険証(高齢受給者証)、預金通帳等
  • 骨折や捻挫などで、柔道整復師の施術を受け保険証を提示しなかったとき
    (申請に必要なもの)
    施術証明書、領収書、印鑑、保険証(高齢受給者証)、預金通帳等
  • 輸血のための生血代や医師が治療上必要と認めたコルセット・ギプスなどの補装具代がかかったとき
    (申請に必要なもの)
    医師の証明書または意見書、領収書、印鑑、保険証(高齢受給者証)、預金通帳等
    ※歩行器・松葉杖(原則として医療機関から貸与)、車いす、補聴器等、対象外となるものがあります。
  • 急病で国保を取り扱わない病院で診療を受けたり、保険証を忘れたため医療費全額を現金で支払ったとき
    (申請に必要なもの)
    診療報酬明細書、領収書、印鑑、保険証(高齢受給者証)、預金通帳等
  • 海外渡航中に病気やけがで治療を受けたとき
    (申請に必要なもの)
    診療内容明細書、領収明細書(外国語で作成されている場合には日本語訳文が必要)、領収書、パスポート、印鑑、保険証(高齢受給者証)、預金通帳

高額療養費の支給

 医療費が高額になり、1ヶ月の病院等で支払った保険対象医療の金額が自己負担限度額(下表参照)を超えた場合、その超えた額が支給されます。
 高額療養費の支給を受けるには申請が必要です。
 ※該当世帯には、診療を受けた月から約3か月後に案内を送付します。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 領収書
  • 預金通帳

自己負担限度額表

70歳未満

区分

自己負担限度額

旧ただし書所得901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%[140,100円]

旧ただし書所得600万円~901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%[93,000円]

旧ただし書所得210万円~600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%[44,400円]

旧ただし書所得210万円以下

57,600円[44,400円]

市民税非課税

35,400円[24,600円]

 ※旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額です。
 ※[ ]は過去1年間に4回以上該当したときの4回目以降の自己負担限度額です。

70歳以上75歳未満

負担割合

 

個人・通院

世帯単位での入院・通院合計

3割

【現役並みIII】

市民税の課税所得が690万円以上の場合

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%[140,100円]

【現役並みII】

市民税の課税所得が380万円以上690万円未満の場合

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%[93,000円]

【現役並みI】
市民税の課税所得が145万円以上380万円未満の場合

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%[44,400円]

2割

【一般】
市民税の課税所得が145万円未満の場合

18,000円(年間上限144,000円)

57,600円[44,400円]

【低所得II】
世帯主及び世帯の被保険者が市民税非課税の場合

8,000円

24,600円

【低所得I】
世帯主及び世帯の被保険者が市民税非課税で世帯の所得が一定基準以下の場合

15,000円

 ※[ ]は過去1年間に4回以上該当したときの4回目以降の自己負担限度額です。

計算上のご注意

70歳未満の場合

  • 加入者1人につき1ヶ月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに計算します。
  • 歯科は別計算です。
  • 別計算された医療費のうち21,000円以上のものが複数あり、その合計が自己負担限度額を超える場合は合算します。
  • 保険調剤薬局で支払った薬代(医師が処方したものに限る)と医療機関の診療費は合算します。

70歳以上75歳未満の場合

  • 加入者1人につき1ヶ月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに計算します。
  • すべての保険対象医療費を合算します。

高額介護合算療養費の支給

 被保険者と同じ世帯内で、国民健康保険・介護保険の両方から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、双方の自己負担額の年間(毎年8月分から翌年7月分まで)で合算し、下の表の限度額を超えた額が支給されます。
 自己負担額は、高額療養費が支給される場合には、当該支給額が控除された額になります。国保の被保険者以外の方の自己負担額は合算されません。
 高額介護合算療養費の支給を受けるには申請が必要です。
 ※該当世帯には、案内を送付します。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 預金通帳

自己負担限度額表

 ※区分は高額療養費と同じです。

70歳未満

区分

自己負担限度額(年額)

212万円

141万円

67万円

60万円

34万円

 

70歳以上75歳未満
 

自己負担限度額(年額)

現役並みIII

212万円

現役並みII

141万円

現役並みI

67万円

一般

56万円

低所得者II

31万円

低所得者I

19万円

長期高額特定疾病(国民健康保険特定疾病療養受療証をお持ちの方)

 人工透析を実施している慢性腎不全、血友病等の方は受療証交付のための申請が必要です。

区分

自己負担限度額(月額)

70歳未満の旧ただし書所得が600万円を超える世帯

※20,000円

上記以外の方(高齢受給者証をお持ちの方を含む)

10,000円

 ※人工透析についてのみ。その他の特定疾病にかかる診療についての自己負担限度額は1万円。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 保険証
  • 特定疾病認定申請書(医師の意見書が必要)

国保税の滞納のない世帯の方には限度額適用(・標準負担額減額)認定証を交付できます

 限度額適用(・標準負担額減額)認定証を医療機関へ提示することにより、外来・入院時の一部負担金の支払いは自己負担限度額のみとなり、限度額超過分については国保から医療機関へ直接支払います。
 限度額適用(・標準負担額減額)認定証を受け取るには申請が必要です。
 なお、認定証を交付する世帯の国保税については、原則口座振替による納付をお願いしています。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 認定証が必要な方の保険証

 申請書ダウンロード(限度額適用・標準負担額減額認定申請書) [PDFファイル/125KB]

医療費が自己負担額を超える際に必要となるもの

※区分は高額療養費と同じです。

 

70歳未満

区分

必要なもの

保険証、限度額適用認定証

保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証

 

70歳以上75歳未満

区分

必要なもの

現役並みIII

保険証、高齢受給者証

現役並みII・I

保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証

一般

保険証、高齢受給者証

低所得者II・I

保険証、高齢受給者証、限度額適用・標準負担額減額認定証

 ※70歳以上75歳未満の方で所得区分が「一般」または「現役並III」の方については、限度額適用認定証は必要ありません。

入院中の食事代

 入院した時の食事代は、下記の標準負担額(1食あたり)を負担します。

入院時食事療養費の自己負担額(1食につき)

区分

金額

一般(下記以外の人)

460円

市民税非課税世帯

  • 70歳未満(区分「オ」)
  • 70歳以上75歳未満(区分「低所得II」)

90日までの入院

210円

過去12ヶ月で90日を超える入院

160円

市民税非課税で世帯の所得が一定基準以下

  • 70歳以上75歳未満(区分「低所得I」)

100円

 ※市民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。
 ※91日目以降の場合は再申請が必要です。

(再申請時に必要なもの)

  • 印鑑
  • 保険証
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証
  • 90日を超える入院を確認できる領収書(または医療機関の証明書)

出産育児一時金の支給

 国民健康保険の被保険者が出産したとき(妊娠12週(85日)以上の死産や流産も含む)出産一時金として世帯主に42万円支給(一部医療機関を除き直接支払制度により)されます。
 ※産科医療補償制度に加入していない分娩機関での出産の場合、支給額は40.4万円。
 ※勤務先等の健康保険で継続して1年以上被保険者(本人)の期間があり、退職日の翌日から6か月以内の出産である等、他保険から出産育児一時金の給付を受けることができる場合は国保からは支給されません。

出産育児一時金直接支払制度

 医療機関で手続きをすることにより出産育児一時金の支給を医療機関に委任し、出産される方は医療機関での退院時に出産育児一時金相当額(42万円)を引いた額の出産費用を支払することにより、出産育児一時金が支給されたとする制度です。
 出産費用が出産育児一時金相当額(42万円)を下回った場合は42万円との差額について、申請することにより差額分の出産育児一時金が支給されます。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 保険証
  • 預金通帳
  • 母子健康手帳、出産費用の領収書(明細書)
  • 「直接支払制度」を利用する旨の書類(合意文書)
  • 医師の証明書(死産・流産の場合)

葬祭費の支給

 国保の被保険者が死亡したとき葬祭を執行された方に対して5万円が支給されます。
 葬祭費の支給を受けるためには申請が必要です。

申請に必要なもの

  • 印鑑
  • 保険証(高齢受給者証)
  • 預金通帳
  • 葬儀費用の領収書又は会葬はがき等(喪主の氏名がわかるもの)

 ※勤務先等の健康保険の被保険者(本人)が退職日の翌日から3か月以内に亡くなった等、他保険から葬祭費の給付を受けることができる場合は国保からは支給されません。

 

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