年　　月　　日　
　洲本市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　公園内において、次の行為をしたいので許可くださるよう申請します。	
公園及び公園
施設の名称		
行為の目的		
行為の内容		
使用の面積	　　　　㎡	
使用期間	　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　年　　月　　日まで	
その他必要な
事項		
（注）　見取図、平面図、断面図及び求積図を添付すること。