年　　月　　日　
　洲本市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　次のとおり、使用料の減額（免除）を受けたいので申請します。	
公園の名称		
使用の日時		
使用の目的		
減 額（免 除）を
受ける理由		
減額（免除）金額	円　	
備考