洲本市雨水貯留施設設置助成金交付申請書

年　　月　　日
洲本市長　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　
次のとおり雨水貯留タンク設置助成金の交付を申請します。
設置場所の概要	雨水貯留施設の設置場所	洲本市	
	建築物の形態等	□戸建住宅（□持ち家　□借家）

□戸建住宅以外の建築物（　　　　　　　　　　　）

土地の権利関係（□所有地　□借地）	
雨水貯留施設の概要	雨水貯留施設の種類	□貯留タンク　□既設浄化槽の改造による雨水貯留施設
□有効容量　　　　　リットル	
	工事予定価格
（消費税を含む。）	
　　　　　　　　　　　　円
（貯留タンク設置　内訳）
　貯留タンク本体　　　　　　　　　　円
　附属品　　　　　　　　　　　　　　円
　設置工事費　　　　　　　　　　　　円
（浄化槽改造工事　内訳）
　改造費　　　　　　　　　　　　　　円
　附属品　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
設置予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
整理番号（市で記入）		
注　□のある欄は、該当する□にレ印を記入してください。
※　添付書類
　(１)　付近見取図
　(２)　雨水貯留施設の設置予定箇所に係る位置図（集水屋根及び雨どいとの位置関係を明示したもの）
　(３)　雨水貯留タンクを設置する場合は、カタログ、見積書その他の雨水貯留施設設置に係る価格を表示した書類
　(４)　既設浄化槽を改造し雨水貯留槽とする場合は、排水設備工事申請書の写し
　(５)　雨水貯留施設を借地又は借家に設置する場合にあっては、雨水貯留施設の設置に係る当該借地又は借家の所有者の同意書