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介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・変更・更新) [PDFファイル/191KB]


(別紙)連絡票 [PDFファイル/63KB]

 ※郵送での申請の際は、(別紙)連絡票の添付をお願いします。

提出書類

・介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

・介護保険被保険者証(原本)
       ※ 介護保険被保険者証を紛失により提出できない場合は、別途「介護保険被保険者証等再交付申請書」を提出してください。

         ※ 2号被保険者 (40~64歳)の新規申請時は介護保険被保険証の発行が無いため、別途「介護保険被保険者証交付申請書」を提出してください。

・印鑑(シャチハタ不可)

・医療保険被保険者証(原本)(2号被保険者(40~64歳)の方のみ必要です。)

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課(五色庁舎内)

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222 

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