介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・変更・更新） [PDFファイル／168KB]

（別紙）連絡票  [PDFファイル／69KB]

　※郵送での申請の際は、（別紙）連絡票の添付をお願いします。

提出書類

・介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

・介護保険被保険者証（原本）
       ※ 介護保険被保険者証を紛失により提出できない場合は、別途「介護保険被保険者証等再交付申請書」を提出してください。

         ※ 2号被保険者 (40～64歳)の新規申請時は介護保険被保険証の発行が無いため、別途「介護保険被保険者証交付申請書」を提出してください。

・医療保険被保険者証（原本）（2号被保険者（40～64歳）の方のみ必要です。）

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課（五色庁舎内）

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222