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要介護認定等資料の情報提供申請書

要介護認定等資料の情報提供申請書

要介護認定等資料の情報提供申請書 [PDFファイル/147KB]


別紙明細書 [PDFファイル/79KB]

提出書類

〇居宅介護支援事業者におけるケアプラン作成のための発行

 ・要介護認定等資料の情報提供申請書

  (複数の被保険者について情報提供を必要とするときは別紙明細書に必要事項記入押印の上、申請書に添付してください。)

 ・居宅サービス計画作成依頼(変更)申請書 (事前提出時は不要)

 ・印鑑(シャチハタ不可)

 ・返信用封筒(84円切手)(郵送での申請時のみ)

〇介護老人福祉施設・介護老人保健施設における入所申込書作成のための発行

 ・要介護認定等資料の情報提供申請書

 ・入所申込書(原本)

  (複数の施設に申し込みの際は、各施設ごとの入所申込書(原本)を提出してください)

 ・印鑑(シャチハタ不可)

 ・返信用封筒(84円切手)(郵送での申請時のみ) 

 

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課(五色庁舎内)

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222    

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