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介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/115KB]


介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/103KB]


居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模) [PDFファイル/143KB]


介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模) [PDFファイル/128KB]

提出書類

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

・介護保険被保険者証または介護保険資格者証

・印鑑(シャチハタ不可)

・返信用封筒(84円切手)(郵送での申請時のみ)

 介護保険被保険者証または介護保険資格者証の返送に使用します

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課(五色庁舎内)

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222   

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