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介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/262KB]

提出書類

介護保険負担限度額認定申請書

・本人及び配偶者の所有する通帳(有価証券)等の写し(銀行名・支店名・口座名義・最終残高(直近2ヶ月以内)・負債の場合借用証明書の写し)

・印鑑(シャチハタ不可)

 

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課(五色庁舎内)

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222   

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