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介護保険負担限度額認定申請書

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 更新日：2020年3月31日更新

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／262KB]

提出書類

・介護保険負担限度額認定申請書

・本人及び配偶者の所有する通帳（有価証券）等の写し（銀行名・支店名・口座名義・最終残高（直近2ヶ月以内）・負債の場合借用証明書の写し）

・印鑑（シャチハタ不可）

 

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課（五色庁舎内）

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222　　　

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