介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書

・介護保険負担限度額認定申請書（令和3年7月31日まで） [PDFファイル／262KB]

・介護保険負担限度額認定申請書（令和3年8月1日以降） [PDFファイル／228KB]

※令和3年8月制度改正により、申請条件および申請書様式が変更となっておりますためご注意ください。

提出書類

・介護保険負担限度額認定申請書

・本人及び配偶者の所有する通帳（有価証券）等の写し（銀行名・支店名・口座名義・最終残高（直近2ヶ月以内）

・負債の場合借用証明書の写し）

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課（五色庁舎内）

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222