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送付先(登録・変更・解除)申請書 兼 確約書

送付先(登録・変更・解除)申請書 兼 確約書

送付先(登録・変更・解除)申請書 兼 確約書 [PDFファイル/153KB]

提出書類

送付先(登録・変更・解除)申請書 兼 確約書

・申請者身元確認書類

 1点で身元確認ができる書類(公共機関が発行する顔写真付き身元確認書類)

  個人番号カード、運転免許証、パスポート、住基カード(写真付)、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、在留カード、特別永住者証明書等

 2点で身元確認ができる書類(公共機関が発行する顔写真なし身元確認書類)

  介護保険被保険者証、健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、介護保険の各種決定通知書(氏名・住所が記載されたもの)、住基カード(写真なし)、年金手帳等

・印鑑(シャチハタ不可)

申請場所

洲本市健康福祉部介護福祉課(本庁舎1F)

 Tel.0799-22-9333 Fax.0799-26-0552

洲本市五色総合事務所窓口サービス課(五色庁舎内)

 Tel.0799-33-0161 Fax.0799-33-0222   

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