地域密着型サービス事業所の指定等について（事業所向け）
指定（更新）申請及び指定期間
洲本市内で地域密着型サービス事業所の指定（更新）申請については、市への事前相談の上、該当するサービスの「指定申請（更新）に必要な書類一覧」にて、必要書類をご確認の上、書式をダウンロードしてください。提出された申請書類等について、内容の確認と審査を行い、指定等通知書を送付します。指定期間は通常6年です。
令和3年10月1日以降、提出される書類については押印不要です。
申請に必要な書類
申請等様式
別紙様式第二号（一）新規申請書 [Excelファイル／28KB]
別紙様式第二号（二）指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]
付表
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／42KB]
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） [Excelファイル／45KB]
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） [Excelファイル／53KB]
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／35KB]
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／25KB]
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／36KB]
添付書類
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／174KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／249KB]
洲本市標準様式2 管理者・代表者経歴書 [Excelファイル／16KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB]
介護給付費算定に係る体制等の届出書
届出に係る加算等の算定の開始時期
| サービス種類 | 加算の変更内容 | 届出日 | 報酬に反映される時期 |
|---|---|---|---|
|
・(介護予防）認知症対応型通所介護 ・（介護予防）小規模多機能型居宅介護 ・地域密着型通所介護 ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
加算を増やす場合 | 届出受理日が15日以前 | 翌月から |
| 届出受理日が16日以降 | 翌々月から | ||
| 加算をやめる場合 | 事由発生後、早くに | 事由が発生した日から | |
|
・（介護予防）認知症対応型共同生活介護 ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
加算を増やす場合 | 届出受理日が月の初日 | この月から |
| 届出受理日が月の初日以外 | 翌月から | ||
| 加算をやめる場合 | 事由発生後、早くに | 事由が発生した日から |
提出書類
介護給付算定にかかる体制等に関する添付書類一覧 [Excelファイル／76KB]
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／39KB]
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／192KB]
参考様式3 中山間地域等における小規模事業所における加算に係る届出書 [Wordファイル／33KB]
感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 [Excelファイル／43KB]
別紙様式2 介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（補助金・加算計画書一体化様式） [Excelファイル／533KB] ※
別紙様式4 変更に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
別紙様式5 特別な事情に係る届出書 [Excelファイル／23KB]
※※別紙様式2（補助金・加算計画書一体化様式）は、別紙様式2－1（処遇改善加算総括表）及び別紙様式2－2（処遇改善加算個票）を提出してください。
指定（更新）申請手数料
平成30年4月1日以降の指定（更新）申請の受付分から、申請書類の審査に係る手数料が必要となりますので、事前にご相談ください。郵送で納付書を送付するか、介護福祉課の窓口で納付書をお渡しします。
（他市町村長間の同意に基づく地域密着型サービスの指定の場合は手数料は不要です。）
| 事業の種類 | 新規（1件あたり） | 更新（1件あたり） |
|---|---|---|
|
地域密着型サービス （地域密着型介護老人福祉施設除く） |
20,000円 | 10,000円 |
| 地域密着型老人福祉施設 | 30,000円 | 15,000円 |
| 地域密着型介護予防サービス | 14,000円 | 7,000円 |
変更届出
指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に「変更届申請添付書類一覧」にて、必要書類をご確認の上、「変更届出書」を提出して下さい。
別紙様式第二号（四）変更届出書 [Excelファイル／22KB]
廃止・休止届
指定を受けた後、事業所を休止または廃止する場合には、休止または廃止する予定日の1ケ月前までに、「廃止・休止届出書」を提出して下さい。届出の際には、利用者の移行措置一覧表（任意様式）を添付してください。
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
再開届
休止した事業所を再開する場合には、再開の日から10日以内に、「再開届出書」を提出してください。再開時には、 （標準様式1）勤務形態一覧表、資格証の写し等を提出してください。
介護事業所の指定申請等の「電子申請・届出システム」の運用開始について
介護サービス事業所における指定申請等について、厚生労働省の「介護サービス情報公表システム」における「電子申請・届出システム」の運用を開始しました。
「電子申請・届出システム」では、画面上に直接様式・付表などウェブ入力が出来るとともに、添付資料をシステム上でまとめて提出することができるため、介護事業者の申請届出に係る業務負担が軽減されることが期待されています。
＜外部リンク＞
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